Participatie en Herstel 3 - 2020

In 2016 werd het Active Recovery Triad (ART) model geïntroduceerd om perspectief te bieden voor mensen met ernstige psychische aandoeningen in de langdurige ggz bij stagnerend herstel. Het ART-model heeft drie uitgangspunten: 1) een actieve houding van cliënten, hun naasten en professionals, 2) de focus op herstel van cliënten en 3) een goede samenwerking in de triade van cliënt, naasten en professional. In deze bijdrage lichten we de uitgangspunten van het model toe en bespreken de eerste resultaten van onderzoek. 

Waarom ART?
In Nederland wonen ongeveer 21.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) als gevolg van complexe problematiek langdurig in een klinische 24-uurszorgvoorziening (langdurige opnameafdeling) of in een voorziening voor beschermd of begeleid wonen (Kroon et al., 2019; Van Hoof, Van Vugt, Knispel, & Kroon, 2012). De innovatie in de ggz-sector (zoals herstelondersteunende zorg, focus op persoonlijk en maatschappelijk herstel naast klinisch herstel, zelfregie en het inschakelen van naasten) is lange tijd aan deze cliënten voorbij gegaan, met als gevolg dat voor veel cliënten het herstelproces is gestagneerd. Veel cliënten in klinische voorzieningen of voorzieningen voor beschermd wonen verblijven er al jaren en leven een geïsoleerd leven met weinig tot geen contacten met familie of naasten (Holloway, Kalidindi, Killaspy, & Roberts, 2015). Professionals, naasten en veel cliënten zelf hebben de hoop op herstel vaak verloren en lijken te berusten in een perspectief van permanente afhankelijkheid (Leonhardt et al., 2017; Trieman, & Leff, 2002). Medewerkers in de langdurige ggz werken met hart en ziel voor hun cliënten, maar nemen (vaak onbewust) toch dagelijkse taken over die cliënten misschien zelf ook zouden kunnen doen (Van Mierlo et al., 2016). Vaak willen medewerkers wel anders werken, maar is er een gebrek aan kennis, werkbare methoden, (financiële) middelen, of stelt een organisatie andere prioriteiten.

HIC/ART Platformmiddag 25 juni 2020

Voor u ligt een goed gevuld themanummer over onderzoek naar herstelinterventies in Nederland. Het eerste artikel doet verslag van de scoping review van Neis Bitter et al., die een verrassend rijke staalkaart opleverde van onderzoeken naar herstelinterventies voor de langdurende ggz en woonbegeleiding. De resultaten helpen bij de keuze van herstelinterventies in een werkveld dat tot dusver onderbedeeld leek met bewezen effectieve werkwijzen. Deze review bevat evenwel vooral buitenlandse studies, terwijl we weten dat bij herstelondersteunende interventies de maatschappelijke en culturele context heel belangrijk is. Daarom is het zo positief dat dit themanummer een podium biedt aan acht onderzoeksartikelen die uiteenlopende interventies en zorgmodellen in Nederland behandelen.

De aanpak GGZ in de Wijk is in stadsdeel Amsterdam Zuid ontwikkeld samen met partners in de wijk: welzijnswerkers, zorgverleners, praktijkondersteuners, huisartsen en bewoners met psychische problematiek. Het stadsdeel wilde weten wat er nodig is om deze bewoners zich welkom te laten voelen in de wijk en wat partners in de wijk nodig hebben om hier een bijdrage aan te leveren. Na ruim een jaar voorbereiding is deze aanpak in januari 2016 gestart. Deze bijdrage blikt terug. Welke conclusies en lessen kunnen we trekken? De aanpak GGZ in de Wijk werd in de praktijk door vier partijen concreet vormgegeven: GGZ inGeest, de ggz-zorgorganisatie in het stadsdeel, welzijnsorganisatie Dynamo (namens de welzijnsorganisaties in stadsdeel Zuid), TEAM ED, de onafhankelijk organisatie van ervaringsdeskundigen, en stadsdeel Zuid, gemeente Amsterdam. Dit samenwerkingsverband heeft zich in 2016 aangesloten bij het landelijk programma Nieuwe Wegen GGZ en Opvang.1 Voor het verder ontwikkelen van de aanpak werd in 2018 en 2019 subsidie ontvangen van ZonMw. Tussen 2016 en 2020 is de aanpak een aantal keren onderzocht. Vanaf 2016 was er financiering door stadsdeel Zuid.

Hoe het begon…
Het is halverwege 2014. Het rapport ‘Over de Brug’ is net verschenen (Projectgroep Plan van Aanpak EPA, 2014). Marijn van Ballegooijen, de portefeuillehouder Zorg en Welzijn van stadsdeel Amsterdam Zuid, ontmoet Elsbeth de Ruijter, bestuurder bij GGZ inGeest. Zij spreken over een derde meer herstel en onderschrijven beiden de herstelvisie van Over de Brug. Zij trekken samen de conclusie dat inwoners met psychische problematiek beter kunnen werken aan hun herstel wanneer zij zich welkom voelen in hun eigen buurt en wanneer de voorzieningen daar toegankelijk zijn. Een ggz-instelling heeft daar geen expertise in en juist een stadsdeel kan daar een belangrijke rol in spelen.

Nog altijd is er met name voor de groep mensen met langerdurende psychische problemen die beschermde en ambulante woonbegeleiding krijgen of op verblijfsafdelingen wonen, relatief weinig ontwikkeling van en onderzoek naar persoonlijk, maatschappelijk en functioneel herstel, goede ontwikkelingen (zoals bijvoorbeeld ART of cognitieve remediatie) niet te na gesproken. De zorgaanbieders zijn naarstig op zoek naar wat ze kunnen doen om verder herstel voor deze groep te ondersteunen. Dit artikel vat de resultaten en aanbevelingen samen van een onderzoek (scoping review) naar herstelondersteunende interventies voor de langdurende ggz en woonbegeleiding.

Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH) is al zo’n dertig jaar als rehabilitatiemethodiek in Nederland in gebruik en wordt tegenwoordig Steunend Relationeel Handelen genoemd. In dit artikel wordt de methodiek beschreven en worden de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van de methodiek gepresenteerd.

Achtergrond en ontwikkeling
Het SRH is door de ontwikkelaars omschreven als een ‘integrale rehabilitatiebenadering’, wat betekent dat in het SRH verschillende rehabilitatiebenaderingen en herstelgerichte uitgangspunten zijn gecombineerd. Het SRH is oorspronkelijk vooral geïnspireerd door rehabilitatiebenaderingen die in de jaren ‘80 uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk overwaaiden naar Nederland. De aanpak uit de Verenigde Staten was vooral gericht op individuele ontwikkeling zoals in de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) en de Liberman-trainingsmodules. De benadering uit het Verenigd Koninkrijk had juist meer aandacht voor de ondersteunende rol van de fysieke en sociale omgeving. In het SRH zijn deze benaderingen samen genomen. In de loop van de tijd hebben de auteurs onder invloed van nieuwe ontwikkelingen en inzichten de methodiek een aantal keer herschreven. Hierbij hebben ze gebruik gemaakt van wetenschappelijke, professionele en ervaringskennis (Wilken & Den Hollander, 2012).

‘Illness Management & Recovery (IMR)’ is een training voor mensen met ernstige psychische aandoeningen gericht op herstel. De cliënt leert zelf de regie te nemen over zijn/haar problematiek (zelfmanagement) en voor zichzelf keuzes te maken met behulp van de juiste informatie en vaardigheidstraining. De IMR-training duurt ongeveer een jaar. IMR wordt in de Verenigde Staten beschouwd als ‘evidence based practice’ (EBP) en wordt inmiddels in veel landen waaronder Nederland toegepast. In Bavo Europoort (Rotterdam; inmiddels onderdeel van Antes) wordt IMR ook wel ‘de Herstelgroep’ genoemd. Deze bijdrage gaat in op wat IMR is, hoe het implementatietraject van IMR in Bavo Europoort verliep en wat de huidige stand van zaken is, wat betreft het bewijs voor de effectiviteit (evidence base).

Wat is IMR?
Veel mensen met ernstige psychische aandoeningen zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis, hebben moeite om hun doelen in het leven te bereiken. Daarom moet de ggz ondersteuning kunnen bieden bij het zelf leren omgaan met de eigen psychische problematiek, zelf richting te geven aan het leven en vaardigheden te leren om gewenste rollen te kunnen vervullen op het gebied van werk, sociale relaties en wonen (Mueser et al., 2006; Slade et al., 2014). Binnen de ggz wordt dit gevat onder de noemer ‘herstelondersteuning’. Het gaat dan om ondersteuning bij drie vormen van herstel, die elkaar aanvullen (Roosenschoon et al., 2019): de vermindering van symptomen (klinisch herstel), verbetering van het sociaal en beroepsmatig functioneren (maatschappelijk herstel), en persoonlijk herstel (Deegan, 2002). Persoonlijk herstel omvat als belangrijkste elementen: verbondenheid, hoop, identiteit, zingeving, en empowerment (Leamy, Bird, Le Boutillier, Williams, & Slade, 2011).

Op 15 juli 2020 overleed op 77-jarige leeftijd Bill Anthony, de grondlegger van Psychiatric Rehabilitation en een voortrekker op het gebied van herstel. Professor William Anthony begon zijn loopbaan als psycholoog in het Amerikaanse leger tijdens de Vietnamoorlog. Daar was hij betrokken bij de revalidatie van militairen die hersenbeschadigingen hadden opgelopen. Het viel hem op dat er voor mensen met psychische klachten geen vergelijkbare revaliderende behandelingen bestonden. Dit leidde hem naar de ontwikkeling van psychiatrische rehabilitatie. Geheel volgens de principes van de revalidatiepsychologie begint een revalidatietraject met de keuze van de persoon voor een of meer doelen die hij op de wat langere termijn wil nastreven. Zijn toepassing van dit uitgangspunt bij mensen met ernstige psychische problemen kwam Bill te staan op een royement van de Amerikaanse psychologenvereniging. Men beschouwde het als onethisch en verkeerd om belangrijke keuzes over te laten aan mensen die toen geacht werden niet te kunnen kiezen.

Werk is een belangrijke bevorderende factor voor het herstel van mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA). Momenteel heeft echter slechts 18% van deze mensen een betaalde baan, terwijl van de niet-werkenden zo’n 40% een werkwens heeft. Om deze mensen te ondersteunen bij het verkrijgen en behouden van regulier betaald werk is Individuele Plaatsing en Steun (IPS) ontwikkeld. IPS is de afgelopen jaren door steeds meer ggz-instellingen ingevoerd en kan ook in andere settings en voor het verkrijgen en behouden van een opleiding (IPS-O) worden ingezet. In dit artikel gaan we in op de huidige stand van zaken van IPS in Nederland en de ontwikkelingen in de nabije toekomst. 

Bijdrage van werk en IPS aan herstel 
Werk is een belangrijke factor voor het herstel van mensen met psychische aandoeningen. Het hebben van betaald werk draagt ook bij aan de mentale gezondheid en bevordert kwaliteit van leven (Dunn, Wewiorski, & Rogers, 2008; Michon et al., 2014). Toch heeft slechts 18% van mensen met een ernstige psychische aandoening in Nederland betaald werk, waarvan slechts 12 tot 14% in een reguliere setting (Kortrijk, Mulder, Kamperman, & Van Weeghel, 2019). Van de mensen die niet aan het werk zijn geeft 42% aan wel aan een werkwens te hebben (De Lange, Michon, Knispel, Hulsbosch, & Kroon, 2019). Deze bevindingen benadrukken de noodzaak voor effectieve en breed toegankelijke methodieken die mensen ondersteunen bij het vinden en behouden van betaald werk.

Participatie en Herstel 3 - 2020 (complete uitgave)

Rehab

De resourcegroepenmethodiek is in Nederland een nieuwe manier om zorg enondersteuning directer in het netwerk van een cliënt te organiseren. Uitgangspunt  is samenwerking van professionele zorgverlening en naasten in een netwerk rond de cliënt, waarbij de cliënt zoveel mogelijk de regie heeft en zijn autonomie wordt gerespecteerd vanuit het adagium: niets over mij, zonder mij. In deze bijdrage een overzicht van de uitgangspunten, de eerste implementatie en de eerste ervaringen van betrokkenen in de context van een landelijk onderzoek. 

Achtergrond
Sinds de jaren negentig is de zorg voor en ondersteuning van mensen ernstige psychische aandoeningen met dank aan de herstelbeweging veel veranderd. De autonomie en zeggenschap van de cliënt en het ontwikkelen van diens eigen kracht ter ondersteuning van herstel vormen steeds meer het vertrekpunt, zowel in ambulante als klinische settings. Herstelondersteuning betreft niet alleen klinisch herstel, maar ook herstel op verschillende levensdomeinen (maatschappelijk herstel; werk of dagbesteding, sociale contacten, wonen) en persoonlijk herstel (identiteit en zingeving). Hulpverleners zijn daarbij steeds meer het belang van het betrekken van naasten en familie bij de zorg voor een cliënt, en ook van hun ondersteuning daarin gaan inzien. Daarnaast is er een groeiende wens een veel betere afstemming tussen de ggz, het sociale domein en andere ondersteuningsinitiatieven te realiseren. Zorg en ondersteuning moeten naar de leefwereld van de cliënt worden gebracht en samenwerking tussen alle belangrijke mensen daarin (familie, vrienden, hulpverlening, woonbegeleiding, wijkteam) is van groot belang. De resourcegroepen vormen een voor Nederland nieuwe manier om deze aspecten centraal te stellen.

Verder Door doen is een interventie ontwikkeld specifiek voor het stimuleren van de maatschappelijke participatie in de begeleiding van dak- en thuisloze mensen. Zij ondervinden hierbij extra obstakels. De interventie wordt toegepast in en is ontwikkeld voor instellingen voor maatschappelijke opvang. 

Ondersteunen van participatie van dak- en thuisloze mensen

Maatschappelijke participatie is een actueel onderwerp voor zorg- en welzijnsinstellingen, waaronder de maatschappelijke opvang. Het landelijk beleid is er sinds een aantal jaren sterk op gericht om mensen te laten meedoen aan de samenleving. Participatie leidt immers tot een betere kwaliteit van leven en groter welzijn van mensen (Wallace & Pichler, 2009). Sindsdien hebben verschillende zorg- en welzijnsinstellingen hun dienstverlening aangepast aan het doel om kwetsbare burgers meer te laten meedoen in de maatschappij. Dat komt ook tot uiting in de begeleiding van dak- en thuisloze mensen door organisaties voor maatschappelijke opvang.

Bijzondere doelgroep
Voor dak- en thuisloze mensen is participeren geen vanzelfsprekendheid. Ze worden niet altijd geaccepteerd door hun omgeving. Soms zijn hun relaties ook beschadigd en is het heel moeilijk om een sociaal netwerk te onderhouden (Van Straaten et al., 2016). Bovendien gaat dak- en thuisloosheid vaak ook gepaard met allerlei problemen, zoals verslaving en psychische of lichamelijke aandoeningen (Gupta, 1995). Dit maakt het evenmin gemakkelijk om sociale contacten op te doen of om een reguliere baan te hebben of te behouden. Juist daarom is adequate ondersteuning zo belangrijk. Organisaties voor maatschappelijke opvang kunnen hieraan bijdragen door interventies te ontwikkelen en te implementeren die cliënten helpen bij deelname aan activiteiten in de samenleving en bij het opdoen van sociale contacten om zo hun welzijn te vergroten.

Dienke BoertienVeel mensen met psychische problemen benutten een vorm van zelfhulp om hun herstelproces te ondersteunen. Zelfhulp aangeboden door ervaringsdeskundigen vormt de grondslag voor herstelacademies (Boertien & Harmsen, 2017) en het faciliteren van zelfhulpmethoden is voor ervaringsdeskundigen een kerntaak (Van Bakel et al., BCP ervaringsdeskundigheid, 2013). Binnen veel herstelacademies is WRAP vast onderdeel van het zelfhulpaanbod. In deze bijdrage een beschrijving van het instrument en de stand van zaken van gebruik in Nederland.

Ontwikkeling van WRAP

Wellness Recovery Action Plan (WRAP) is een zelfhulpinstrument voor iedereen die het eigen welbevinden wil ondersteunen en wordt veel gebruikt door mensen met psychische problemen. WRAP is in 1997 door onder andere Mary Ellen Copeland ontwikkeld. Op basis van eigen ervaringen van herstel hebben deze mensen in kaart gebracht wat zij zelf aan dat herstel hebben bijgedragen. En hoewel ieder een uniek herstelproces doormaakt, bleken de ontwikkelaars in hun herstel ook een flink aantal dingen gemeenschappelijk te hebben. In alle processen speelden hoop, persoonlijke verantwoordelijkheid, eigen ontwikkeling, opkomen voor jezelf en steun een rol. Op basis van deze sleutelbegrippen bleek iedereen eigenlijk heel veel in huis te hebben om zelf het eigen welbevinden te verbeteren. In die verschillende hulpmiddelen of gereedschappen die men gebruikte voor het eigen welbevinden, kon ook een ordening worden aangebracht: dingen die je doet voor je dagelijkse welbevinden (1), als je getriggerd wordt door iets van buiten af (2), als je waarschuwingstekens waarneemt dat het wat minder gaat (3), als je dreigt te ontsporen (4), als je in een crisis raakt (5) of als je na een crisis weer opkrabbelt (6). Bepaalde belangrijke herstelthema’s helpen om een proces van herstel van welbevinden goed op gang te houden. Zo bleken onder andere de ontwikkeling van eigenwaarde, een goede leefomgeving, peer-support en het omgaan met negatieve gedachten belangrijke thema’s voor een versterkte focus op herstel.