De patiënt als burger - Een bezoek aan de democratische psychiatrie in Triëst (1989)
Omschrijving
DE PSYCHIATRISCHE PATIËNT ALS BURGER
Sedert ongeveer vijftien jaar geldt ’Verschuiving van de zorg’ als één van de uitgangspunten van het beleid inzake de Nederlandse Geestelijke Gezondheidszorg. De rationele achter dit beleid is enigszins dubbelzinnig. Waren het aanvankelijk meer ideële motieven onder andere ook vanuit de cliëntenbeweging om de patiënt minder afhankelijk te maken van het zorgsysteem, steeds meer zijn financiële overwegingen de boventoon gaan voeren. Daardoor stond niet zozeer meer de vernieuwing van de zorg centraal, maar de doelmatigheid ervan in relatie tot de gebruikers. Het ging er vooral om dat deze meer gebruik zouden gaan maken van goedkopere extra- en semimurale voorzieningen en functies, en minder van de duurdere, meer omvattende intramurale instellingen. Aandacht werd besteed aan het realiseren van een grotere samenhang tussen de voorzieningen in de verschillende echelons, met de bedoeling om zoveel mogelijk onnodige opnamen te voorkomen.De zogenaamde 24-uursdiensten van de RLAGG’s kwamen bijvoorbeeld zo tot stand. Ondanks dergelijke maatregelen is het beleid van extramuralisering nog geen daverend succes. De samenwerking in de eerste lijn verloopt dikwijls moeizaam en de opvang in de ambulante zorg van meer problematische patiënten laat veel te wensen over. Er gaan stemmen op om patiënten door middel van beschermende woonvormen en gerichte dagactiviteitenprogramma’s een meer menswaardig bestaan te geven. Dit ook door de overheid geformuleerde voornemen is tot nu toe echter alleen op papier ontwikkeld. De daling van het aantal verblijfspatiënten in de psychiatrische ziekenhuizen blijkt met name het gevolg van overplaatsing naar psychogeriatrische verpleeghuizen en zwakzinnigen inrichtingen en sterfte van verblijfspatiënten. Verder is algemeen bekend dat de laatste vijftien jaar het aantal opnamen en heropnamen expansief is toegenomen en de opnameduur steeds korter is geworden. Onlangs heeft de Nationale Ziekenhuisraad in dit verband gewezen op "een volslagen capaciteitsgebrek in de psychiatrische ziekenhuizen" (Volks krant, 17-8-88). Een uitspraak die vooral betrekking lijkt te hebben op de opname-capaciteit en de doorstromingsproblemen van de psychi atrische ziekenhuizen. Want momenteel maken deze ziekenhuizen met de nodige voortvarendheid van de gelegenheid gebruik om hun aanbod uit te breiden en verder te differentiëren, denk bijvoorbeeld aan deeltijdbehandeling, hostels, dagactiviteitenprogramma’s, nazorggroepen, socio-huizen enzovoorts. Deze activiteiten doen vermoeden dat er vanuit de derde lijn sprake is van een ’re’-ïnstitutionaliseringsproces’. Gelukkig wordt in kringen van hulpverleners niet uitsluitend over volume- en afstemmingsproblemen in de zorg gediscussieerd, maar ook weer over de inhoud van de zorg en de noodzakelijke veranderingen daarin. Zo worden in steden als Maastricht, Amsterdam en Assen initiatieven ontplooid om het begrip substitutie inhoudelijk meer ’body’ te geven door het uitwerken en uitproberen van andere werkwijzen en methodie ken. In het brandpunt van de belangstelling staat momenteel ook de begeleiding van chronisch psychiatrische patiënten, die steeds vaker onder de loep wordt genomen, met de intentie methodieken te ontwik kelen die beter aansluiten op de mogelijkheden, beperkingen en behoeften van deze mensen. Ook worden bijvoorbeeld de formele en praktische consequenties van alternatieve, kleinschalige opvang onderzocht (Psychiatrie Reusachtig 1987).
De evaluatie van voornoemde methodieken en voorzieningen en meer algemeen de consequenties van het extramuraliseringsbeleid staan centraal in het onderzoeksprogramma van het Andragogisch Instituut van de Rijksuniversiteit Groningen en diverse onderzoeksprojecten hebben hier op betrekking. Toen naar aanleiding van het mede door het instituut georganiseerde congres 'Psychiatrie, Arbeid en Samenleving’ in Groningen (Van Weeghel en Zeelen 1987) enkele van onze onderzoekers werden uitgenodigd om een lezing te houden in het bolwerk van de zogenaamde Democratische Psychiatrie in Triest namen we deze uitnodiging graag aan. In Triest immers was de extramuralisering in de zeventiger jaren - zij het vanuit andere idealen - reeds radicaal aan gepakt, namelijk door sluiting van de inrichting en het was zeer interessant in het licht van de Nederlandse ontwikkelingen om te onderzoeken hoe men nadien met kleinschalige hulpverlening verder was gegaan. Was men erin geslaagd om een beter rehabilitatieprogramma voor de patiënten te bewerkstelligen? In hoeverre leidde dit tot een grotere handelingscompetentie van de patiënten en werden zij weer als ’burger’ in de samenleving opgenomen? Wat was daarbij de invloed van de kleinschalige voorzieningen en de methodische aanpak?
Met enige sponsoring van het Andragogisch Instituut kon de groep Triëst-bezoekers worden uitgebreid tot een tiental, waaronder onze tolk en oud-Triëst stageaire Susanne Plass. Naast de bij het onderzoekspro gramma betrokken onderzoekers, gingen enkele collega’s uit de praktijk mee. Zo ontstond een gemêleerde ’visitatie-commissie’ van verschillende disciplinaire huize. De groep werd zeer gastvrij in Triest ontvangen. Een week lang hebben we intensief doorgebracht met lezingen en interviews met diverse functionarissen, dikwijls uitmondend in geanimeerde discussies, gesprekjes met patiënten of ’gebruikers’, zoals ze in Triëst worden genoemd, observaties in de oude kliniek, in de dagvoorzieningen en in de wijkcentra. Op deze manier hebben we ons een beeld kunnen vormen van de aanpak van de psychiatrie in Triëst: hun missie, dilemma’s, problemen en resultaten. Volledig is het beeld geenszins, dat was in zo’n kort tijdsbestek niet mogelijk en misschien ook niet zo belangrijk. Belangrijker is immers niet wat er precies in Triëst gebeurt, maar of we er iets van kunnen leren voor de situatie in Nederland. Iedere reisgenoot kreeg deze reflectie-opdracht mee bij het op papier zetten van zijn impressies. Ons bezoek leidde ook bij onze gasten tot reflectie. Een van de leidinggevende psychiaters in Triëst nam de pen ter hand en schreef een kritische bijdrage aan onze bundel. Zo ontstond een bundel met observaties en impressies over een psychiatrie in beweging, die hopen we een inspirerende rol kan spelen in de actuele discussies over de ontwikkelingen in de zorg in Nederland. Ook in Italië is deze discussie nog springlevend, in oktober 1988 werd in Bologna een congres georganiseerd ter gelegenheid van het feit dat tien jaar geleden de wet "180" werd aangenomen waarbij geen nieuwe psychiatrische patiënten mochten worden opgenomen.
De bundel begint met een dialoog tussen Jacques Zeelen, een van de organisatoren van het congres ’Psychiatrie, Arbeid en Samenleving’ en Susanne Plass, oud-stageaire in Triëst. Hun ontmoeting tijdens het congres vormde de aanleiding om naar Triëst te gaan. Louis Polstra, ooit psychiatrisch verpleegkundige en onlangs afgestudeerd andragoog, draaide een dag mee in de praktijk en hield een dagboek bij. Wilma Swildens verricht op het Andragogisch Instituut een evaluatie-onderzoek naar werk- en dagbestedingsvoorzieningen voor ex-psychiatrische patiënten en maakte vanuit die achtergrond haar observaties. Jaap van Weeghel, toen nog werkzaam in Noordwijkerhout, maakt een vergelijking tussen de Heilige Bavo en de Heilige Jozef. Max van der Kamp en Bert Stoop schreven hun impressies vooral uit een evaluatie-perspectief: welke zijn de mogelijke effecten van de aanpak in Triest? Vervolgens komt de psychiater Mezzina aan het woord, die in een van de centra door enkelen van ons geïnterviewd werd. Detlef Petry, psychiater in Maas tricht, reflecteert niet alleen over wat hij in Triest ziet maar ook over waar hij zelf in Maastricht bij is betrokken: een kritisch (zelf)oordeel. Gaby Berken-Marsmann en Gielje Timmer probeerden inzicht te krijgen in de specifieke problematiek van minderheden die er ook in Triest zijn vanuit het nabije Joegoslavië.
De daarop volgende bijdragen vormen als het ware een confrontatie tussen de recente Nederlandse ontwikkelingen geproblematiseerd door Geert van der Laan, Judith Wolf en Jacques Zeelen en een verant woording van de aanpak in Triest door Bruno Norcio, psychiater. (Hierbij willen we onze dank uitspreken aan Inge Pit, die de vertaling van deze Italiaanse bijdrage voor haar rekening nam.) Norcio’s betoog lokt weer discussie uit. Enerzijds schuift hij Van der Laan c.s. een lineair rationeel wetenschapsparadigma in de schoenen waarvan andragogen in Nederland niet vaak zijn beticht. Anderzijds neemt hij zoveel vrij heidsgraden bij de effectiviteit van de aanpak in Triest dat hij zich ook voor de begripvolle evaluator lijkt te immuniseren. Het laatste woord in de discussie is echter nog niet gezegd, een delegatie uit Triest zal eind 1988 een bezoek brengen aan Nederland.
Van die gelegenheid zullen we ook gebruik maken om met hen over een mogelijk scenario - door Wolf en Van der Laan uitgewerkt in de laatste bijdrage van de bundel - te spreken voor de ontwikkeling van een zorgcoördinatiemodel, dat is gebaseerd op de principes van continuïteit en verantwoordelijkheid en dat is toegesneden op de Nederlandse ver houdingen.
