Passage 1 - 2006

In april 2002 is in Eindhoven een Begeleid Leren-project gestart als een samenwerkingsproject tussen de GGz Eindhoven (GGzE ), zorgeenheid Promenzo en de School voor Volwassenen Educatie van het Regionaal Opleidingscentrum (ROC) Eindhoven. In september 2002 begon de eerste groep met acht deelnemers en acht individuele trajecten. Inmiddels zijn er in totaal 141 deelnemers in begeleiding (geweest). Gemiddeld zijn er tachtig deelnemers die begeleiding krijgen en starten jaarlijks twee groepen met tien tot twaalf deelnemers die meestal doorgaan in een individueel traject.


Het Begeleid Leren-project is opgezet om ondersteuning te bieden aan mensen met psychiatrische handicaps bij het (gaan) volgen van een opleiding. De werkwijze is in grote lijnen gebaseerd op het Beleid Lerenprogramma in Rotterdam (Korevaar, 2005) en op de praktijkervaringen van de docenten van het ROC Eindhoven. Het team bestaat inmiddels uit zes (parttime) consulenten (2); drie docenten van het ROC en drie hulpverleners van de GGzE.

Na de start bleek al spoedig dat veel mensen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) zich aanmeldden voor deze vorm van begeleiding. Omdat deze groep specifieke begeleidingsbehoeften bleek te hebben, hebben alle consulenten een training gevolgd bij het autismeteam van de GGzE en is werkbegeleiding gegeven door een medewerker van het Steunpunt Autisme.
In eerdere publicaties is al ingegaan op de ondersteuning van mensen met psychische handicaps bij het kiezen, verkrijgen en behouden van een reguliere opleiding. (3) Dit artikel gaat in op de specifieke ondersteuning die mensen met ASS nodig hebben bij het (gaan) volgen van een reguliere opleiding.

Het themagedeelte van dit nummer gaat over Begeleid Leren. Begeleid Leren is kort geformuleerd: mensen met psychiatrische beperkingen helpen bij het kiezen, verkrijgen en behouden van een reguliere opleiding. In maart 2002 verscheen een eerste themanummer over Begeleid Leren, precies drie jaar na de eerste publicatie over Begeleid Leren in Passage. Het eerste themanummer begon met de zin 'Het is hard gegaan met Begeleid Leren in Nederland'. Gaat het nu, vier jaar later, nog steeds hard of is Begeleid Leren van een hardloper een doodloper geworden? Om daar een antwoord op te kunnen geven zetten we, zonder hierbij te pretenderen volledig te zijn, de Begeleid Leren-activiteiten van de afgelopen vier jaar op een rijtje.

Al geruime tijd floreert de discussie hoe behandeling en rehabilitatie met elkaar verbonden zijn. Is rehabilitatie aan de orde als behandeling 'klaar' is of is behandeling juist een voorwaarde voo^^e^l bilitatie? In de klinische psychiatrie is het veelal nog gebruikelijk cliënten eerst te behandelen voordat rehabilitatie aan de beurt komt. Of de behandeling vindt plaats in een aparte ggz-divisie (behandeling), en als de mogelijkheden uitgeput lijken, wordt de cliënt doorgeschoven naar een divisie voor langdurige zorg waar rehabilitatie geboden wordt. Helaas kennen we maar een beperkt aantal plaatsen in Nederland waar echte geïntegreerde zorg geboden wordt. Toch is voldoende bewezen, zoals bijvoorbeeld blijkt uit onderzoek naar de werking van het ACT-model, dat geïntegreerde zorg effectiever is dan gesegmenteerde zorg. Ook cliënten geven aan dat voor hen een geïntegreerde benadering heilzamer is.


In dit artikel doen we verslag van het rehabilitatieproces van Ronald, een cliënt met ernstige agressieproblematiek. Hiermee willen we illustreren dat het inbedden van evidence based-behandelmethoden, zoals cognitieve gedragstherapie, in een rehabilitatiebenadering tot betere resultaten leidt. Een geïntegreerde benadering is het uitgangspunt van de Integrale Rehabilitatie Benadering (Wilken & Den Hollander, 1999). Dit wil niet zeggen dat behandeling altijd deel moet zijn van rehabilitatie, maar wel als dat nodig is. De integrale benadering gaat uit van de levensdoelen van de cliënt, gericht op kwaliteit van wonen, werken, leren en recreëren. Behandeling wordt opgevat als interventies die gericht zijn op de ziekte en de daaruit voortvloeiende stoornissen. Symptomen worden gezien als belemmeringen bij het bereiken van deze gewenste kwaliteit van leven. Hetzelfde kunnen we zeggen over agressief gedrag: ook dit staat de gewenste levenskwaliteit in de weg. Het leren hanteren van agressief gedrag kan gezien worden als een vorm van zelfcontrole. Appelo & Slooff (1993) wijzen erop dat het ontwikkelen van zelfcontrole, waarbij wordt aangesloten bij de motivatie en de mogelijkheden van de patiënt, meer tijd kost dan het opleggen van externe controle of dwang. Daar staat volgens ons tegenover dat zelfcontrole altijd leidt tot meer welbevinden, waardoor er ook ruimte ontstaat voor andere positieve ontwikkelingen. Dit is essentieel bij het op gang brengen van een herstelproces.

In Nederland streeft men al jaren naar vermaatschappelijking van de zorg voor mensen met psychische handicaps. Doel van vermaatschappelijking is de integratie van mensen met psychische handicaps in de samenleving te bevorderen. De realisering van dit laatste doel verloopt nog moeizaam, onder meer omdat onduidelijk is wie primair verantwoordelijk is voor de integratie: de ggz of maatschappelijke organisaties (Wennink e.a., 2001; Van Weeghel e.a., 2002)? Volgens GGZ Nederland is het de taak van de ggz om wensen van cliënten te vertalen in een ondersteuningsaanbod van samenwerkingspartners, waarin naast ggz-instellingen ook maatschappelijke organisaties participeren (Visiedocument 2004). Dit roept de vraag op hoe het ondersteuningsaanbod van de ggz in de praktijk gestalte krijgt. Daarom voerde het Trimbos-instituut een landelijke inventarisatie uit naar voorzieningen en samenwerkingsverbanden op het terrein van dagbesteding, arbeid en scholing.

Begeleid Leren is in de jaren negentig in Nederland geïntroduceerd. Ggz en beroepsonderwijs hebben op een aantal plaatsen ervaring opgedaan met samenwerking. In dit artikel wordt vooral ingegaan op de vraag hoe je Begeleid Leren in de praktijk vorm kunt geven, wat er komt kijken bij samenwerking tussen onderwijs en ggz en welke voorwaarden daarvoor nodig zijn.


Psychiatrische problemen leiden tot schooluitval

Psychiatrische problemen treden vaak voor het eerst op tijdens de adolescentie. Als gevolg van deze problematiek lopen jongeren achterstand op in hun schoolloopbaan. Vaak verzuimen ze veel of moeten door opname hun opleiding stoppen. Het oppakken van een opleiding blijkt daarna moeilijk te zijn. Bij rehabilitatie van mensen met een psychische beperkingen heb je te maken met vier levensgebieden: wonen, werken/ dagbesteding, het onderhouden van sociale contacten en leren. In Nederland heeft men tot dusverre nog weinig aandacht besteed aan dit laatste gebied (Korevaar & Bassant, 1999). Binnen de psychiatrie is wel aandacht voor educatie, getuige de vele (sociale) vaardigheidstrainingen en andere cursussen binnen dagactiviteitencentra. Bij Begeleid Leren gaat het echter om leren binnen reguliere opleidingen. Juist dit leren is essentieel bij het herstel en de reïntegratie van mensen met psychische beperkingen. Recent is nog geconcludeerd dat op het gebied van leren nog nauwelijks een rehabilitatiepraktijk voorhanden is (Van Weeghel, 2004).
Binnen het reguliere onderwijs is te weinig aandacht voor mensen met psychische beperkingen. Leerlingen met een psychiatrische achtergrond werden vaak niet als zodanig opgemerkt. In het reguliere onderwijs wordt men wel - mede als gevolg van de invoering van het zogenaamde rugzakje - in toenemende mate geconfronteerd met leerlingen met een psychiatrische achtergrond. Docenten en begeleiders weten zich geen raad met leerlingen met psychische problemen. Zo lopen jongeren met psychische beperkingen de kans om als gevolg van hun problematiek uit te vallen uit het onderwijs.

2 Redactioneel | Begeleid Leren: 'hardloper of doodloper' | Lies Korevaar


5 Implementatie van Begeleid Leren | Marian de Groot


14 Niet alleen hardlopers komen vooruit, ook zij die hinken - Een verkennend onderzoek naar de behoefte aan en het aanbod van Begeleid Leren Hanneke Bloemendal, Myrthe Pruijn en Jan Theunissen


21 Begeleid Leren en autisme | Ank Goosen, Bart in 't Groen en Marianne van Bakel


29 Steun in netwerkverband - Onderzoek onder deelnemers van het Begeleid Leren-programma in Rotterdam Henny Oosterbaan en Lies Korevaar


37 Recensie | Begeleid leren moet je leren. Het eerste onderzoek in Nederland | Bert-Jan Roosenschoon


39 Op weg naar burgerschap | De sociale gevolgen van de WMO | Annette Plooy


42 Behandeling en rehabilitatie: een geïntegreerde benadering - Behandeling in het kader van een rehabilitatieproces bij een cliënt met ernstige agressie-problematiek | Ton Gofers, Tonie Sol, Dirk den Hollander en Jean Pierre Wilken


51 Ervaringsverhaal | Samen | Lenneke Elfers


54 Dagbesteding, werk en scholing - Een inventarisatie van voorzieningen en samenwerkingsverbanden in Nederland | Nicole van Erp en Hans Kroon


62 Recensie | Assertive Community Treatment in Nederland | Maaike van Vugt

Na de Verenigde Staten en Groot-Brittannië staat ook in Nederland sinds enkele jaren Begeleid Leren voor studenten met psychische of psychiatrische problemen in de belangstelling. Dit blijkt onder andere uit twee landelijke conferenties 'Rehabilitatie door Educatie' in Amsterdam.
Er zijn diverse onderzoeken verricht naar de behoefte aan Begeleid Leren en de mogelijkheden hiervoor in Nederland (Korevaar et al, 2002; Van Erp & Kroon, 2002a en 2002b). Hierin kwam naar voren dat mensen met psychiatrische of psychosociale problemen tal van belemmeringen ondervinden, zowel in een voortraject naar onderwijs als tijdens het volgen van een opleiding of cursus. In Amsterdam is in 2003 de Werkgroep Begeleid Leren in het leven geroepen om Begeleid Leren-programma's op te zetten voor mensen met psychiatrische of psychosociale problemen. De werkgroep wilde in kaart brengen wat deze behoefte inhoudt en wat er aangeboden wordt aan ondersteuning en begeleiding in Amsterdam.

De komende Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) heeft heel wat emoties en meningen losgemaakt. De scheidslijnen lopen dwars door de belangengroepen heen: cliënten, zorgverleners en familieleden verschillen onderling van mening over de vraag of de beoogde overdracht van de verantwoordelijkheid voor maatschappelijke ondersteuning naar de gemeenten een zegen is voor kwetsbare groepen of juist een vloek. Aan de ene kant staan gemeenten idealiter dichter bij de burger en zijn zij het beste in staat de gewenste ondersteuning op lokaal niveau te organiseren, aan de andere kant bestaat de angst dat gemeenten niet uitgerust zijn voor deze taak en dat cliënten en mantelzorgers door het verlies van rechten vanuit de AWBZ veroordeeld worden tot bedelsessies bij de gemeentelijke ambtenarij. In de discussies over de WMO waren de stemmen van ouderen en lichamelijk gehandicapten tot dusverre het meest hoorbaar; verstandelijk gehandicapten en mensen met psychische beperkingen bleven grotendeels buiten beeld. Het Antonia Wilhelmina Fonds, dat zich richt op verbetering van de kwaliteit van zorg aan juist deze twee laatste groepen, heeft hierin aanleiding gezien een symposium te organiseren om ook hun belangen voor het voetlicht te brengen.
Het symposium, gehouden op 10 februari 2006, telde een vijftal sprekers uit diverse richtingen. Professor Schnabel, directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau, beet de spits af met een uiteenzetting over de laatste stand van zaken rond de WMO. Tijdens de meest recente behandeling van de WMO in de Tweede Kamer is een recordaantal amendementen ingediend, waarvan een groot deel in het nieuwste wetsontwerp is opgenomen. De belangrijkste verandering is de invoering van een compensatieplicht: gemeenten moeten voortaan compensatie bieden voor beperkingen van burgers op het gebied van huishouden, mobiliteit en 'het aangaan van sociale verbanden'. Schnabel benadrukte echter dat nog moet blijken hoe de praktische uitvoering van de wet eruit zal zien.
Verwijzend naar de titel van het symposium, Op weg naar burgerschap, haalde Schnabel de filosoof Gabriël van den Brink aan die burgerschap definieerde als 'het vermogen je in te zetten op één of meerdere terreinen van de publieke zaak'. Dit is niet het soort burgerschap dat je als uitkomst van de WMO kunt verwachten, aldus Schnabel. De WMO bereikt hooguit een 'basisburgerschap', waarbij mensen zich met ondersteuning als een volwassene in het dagelijks leven weten te redden. De wet heeft een prothetisch karakter. Gemeenten moeten hun eisen en verwachtingen niet te hoog stellen en bereid zijn langdurig hulp te bieden. Waarbij mensen met psychische beperkingen vooral veel ondersteuning nodig hebben met betrekking tot eenzaamheids-problematiek en gebrek aan werk, zo gaf Schnabel aan.

Recensies

Door een aantal sterfgevallen van dierbaren vlak achter elkaar, kreeg ik flinke sombere buien. Ik vond dat ik me daar maar overheen moest zetten onder het motto: Geen gezeur, het leven gaat door. Zo walste ik over mijn eigen gevoelens heen. Uiteindelijk werd ik ernstig depressief en belandde in een psychiatrisch ziekenhuis. Tijdens een van de therapieën op de poli braken de beelden van in mijn kindertijd geleden misbruik door mijn afweermechanisme heen. Die afschuwelijke beelden beitelden zich op mijn netvlies. Ik werd nu ook geconfronteerd met de realiteit en gevoelens van het misbruik.

Hulp en steun spelen naast vaardigheden een belangrijke rol in het slagen van rehabilitatieprogramma's. Er is echter nog weinig bekend over wie er zoal steun bieden en wat de aard en de kwaliteit van de geboden steun is. In een onderzoek naar het Begeleid Leren-programma te Rotterdam is onderzocht welke hulp en steun relevante anderen hebben gegeven aan enkele aan het programma deelnemende studenten. Geïnterviewd zijn mensen uit de persoonlijke omgeving van de deelnemers zoals familieleden en partners, ggz-hulpverleners, docenten van school, begeleiders vanuit het programma en jobcoaches. De deelnemende studenten bepaalden wie er geïnterviewd mochten worden. De studenten zelf zijn eveneens geïnterviewd. De geboden ondersteuning wordt in dit artikel echter voornamelijk beschreven vanuit het perspectief van de steunverleners.